Fisiatria.it

A cura del
Dr.Paolo Sergiacomi
Medico chirurgo
Specialista in fisiatria
European Board Physical Medicine and Rehabilitation

La sublussazione gleno-omerale (SGO) consiste nella parziale e progressiva perdita del rapporto anatomico tra la testa omerale e la cavità glenoidea, secondaria a deficit dell’apparato muscolo-legamentoso sospensore della spalla.

Biomeccanica
In assenza della normale stabilizzazione muscolare, l’omero scivola progressivamente in basso sotto l’azione della gravità perdendo parzialmente il rapporto anatomico con la cavità glenoidea. Generalmente si verifica nella fase flaccida dell’emiplegia e con maggior frequenza nelle forme ipotoniche prolungate, per l’ipostenia (la gravità della paralisi è il comune denominatore dei soggetti emiplegici affetti da SGO) dei muscoli del cingolo, soprattutto del deltoide e del sopraspinato, nelle prime tre settimane dall’ictus. Successivamente lo stiramento della capsula provocherebbe una ridotta stabilità articolare, anche dopo il recupero del controllo neuro-motorio (4,7).

Clinica
La SGO è quasi sempre evidente all’esame ispettivo e palpatorio: l’ipotrofia del deltoide rende evidente la prominenza acromio-coracoidea, la lassità dell’articolazione gleno-omerale alla mobilizzazione passiva, la possibilità di impegnarsi con un dito sotto l’arco coraco-acromiale sono segni clinici patognomonici (7). Se la sublussazione si protrae a lungo, senza essere contrastata, diviene irreversibile.

Medicina riabilitativa
Il trattamento deve avvenire molto precocemente ed essere continuativo, fin dalla fase ipotonica dell’emiplegia; attendere la comparsa dell’ipertonia senza effettuare un adeguato trattamento equivale a consolidare o ad aggravare la sublussazione: la distribuzione disomogenea dell’ipertonia favorisce la sublussazione, in quanto i muscoli ipertonici intrarotatori, gran pettorale e gran dorsale tirando in basso ed intraruotando la testa omerale agiscono in senso sublussante. 
Nella fase acuta il trattamento fisiatrico comprende la correzione delle posizioni, che il paziente tende ad assumere spontaneamente nei vari decubiti; la mobilizzazione passiva delle articolazioni dell’arto plegico per prevenire la possibilità che si instauri una capsulite retrattile; la stimolazione elettrica terapeutica (TES) del muscolo deltoide ipotrofico per migliorare il trofismo del muscolo stimolato: inducendo artificialmente la contrazione muscolare attiva, anche se non volontaria, la TES ripropone al tessuto muscolare i meccanismi fisiologici che ne mantengono il trofismo quali l’incremento della velocità di circolo, aumento della perfusione, il normale scorrimento dei filamenti di actina e miosina (7); pertanto riduce pure i pericoli della stasi circolatoria, riduce la possibilità di edema, mantiene la composizione percentuale biochimica dei tessuti interstiziali, diminuendo così il rischio di degenerazione fibrinoide, di conglutinazione dei piani di scorrrimento, di rigidità articolare (5). Inoltre, per prevenire la SGO si possono utilizzare alcune ortesi con azione coattante sulla articolazione. 
Il corretto posizionamento dell’arto superiore plegico deve da un lato opporsi alla trazione gravitaria esercitata dall’arto e dall’altro assicurare una collocazione dell’omero in semiabduzione e lieve extrarotazione, riducendo al minimo le sollecitazioni sulla coattazione gleno-omerale. Attuato inizialmente nel decubito supino e laterale, va mantenuto poi nella posizione seduta ed eventualmente in ortostatismo. Persistere nel mantenimento d’una buona posizione per la spalla, nell’atteggiamento antispastico, permette di inibire i riflessi miotatici dominanti che tendono a determinare delle deviazioni patologiche dell’assetto normale. Esse possono rendersi responsabili della comparsa di deformità articolari e di viziature chinesiologiche sempre meno correggibili e sfavorevoli nei confronti del disordine motorio e del suo recupero, essendo a loro volta responsabili di complicazioni temibili quali la spalla dolorosa semplice, la spalla dolorosa complicata, l’algodistrofia simpatico riflessa, la capsulite retrattile (3,6). 
Un manicotto a pressione, gonfiabile, può contribuire a mantenere l’arto plegico nell’atteggiamento di correzione: con la spalla in rotazione esterna e con il gomito, il polso e le dita estesi, con il pollice e le dita separati; in questo modo il manicotto tiene l’arto è in atteggiamento antispastico e offre stabilità di supporto per la spalla. Il tutore è fatto di plastica trasparente, formante una doppia manica, che si adatta alla forma dell’arto, sostenendolo e tenedolo immobile e con una pressione uguale in ogni punto (8). 
La mobilizzazione passiva della spalla va eseguita fino al raggiungimento del massimo grado di escursione articolare, considerando che una mobilizzazione incongrua della spalla può risultare ulteriormente traumatica, qualora si produca una forza verso il basso a livello della testa omerale. Una corretta presa delle mani prevede che il braccio plegico venga sostenuto molto prossimalmente e non in vicinanza del gomito, mentre l’avambraccio sostiene l’arto del paziente; l’altra mano è posta sulla spalla plegica, dove percepisce gli effetti del movimento imposto con l’altra mano sulle articolazioni gleno-omerale e scapolo-costale, senza bloccarne i movimenti. La mobilizzazione passiva non deve spingersi oltre i limiti di dolorabilità non tollerati dal paziente, ricordando che il dolore articolare tende a facilitare l’aumento del tono e l’insorgenza dell’algodistrofia, senza dimenticare che il fine del trattamento è quello di conservare la normale ampiezza del movimento articolare. 
La stimolazione elettrica del deltoide posteriore e del sopraspinoso può risultare efficace per aumentare il tono muscolare e ridurre la sublussazione. Costituiscono controindicazione al trattamento le seguenti condizioni: portatori di pacemaker cardiaco, aritmie cardiache. Gli apparecchi in uso utilizzano correnti eccitomotorie di bassa frequenza con treni di impulsi rettangolari modulati in ampiezza, in modo tale che ogni impulso ha una valore d’intensità diverso dal precedente; la durata del treno di impulsi è di 2-5sec. con intervallo di 2-10sec. La modulazione in ampiezza ha il fine di non provocare un brusco allungamento dei muscoli antagonisti spastici, che ne scatenerebbe un riflesso tonico di stiramento con aumento della spasticità. Il singolo impulso ha una durata compresa da 0.3 a 0.7 msec ed una frequanza di 30-50 Hz, che rappresenta la frequanza di scarica media dei motoneuroni per le contrazioni volontarie, con tensione di 50-60 Volts. La dimensione degli elettrodi di gomma-carbonio è di 1cm 3cm. L’elettrodo negativo attivo viene posto sul deltoide posteriore, nel terzo prossimale del braccio, l’elettrodo positivo indifferente è posto subito sopra la spina scapolare, sul muscolo sovraspinoso. La stimolazone elettrica viene praticata per 10 minuti due volte al giorno, nei primi giorni, aumentando progressivamente la durata sino 30-60. Talvolta per i muscoli ipotrofici e/o parzialmente denervati vanno utilizzati impulsi triangolari di lunga durata: singoli impulsi triangolari fino a 200msec, con frequenza variabile (per il muscolo sottospinato si utilizzano circa 200msec alla frequenza di 0.5Hz). In questo caso il duty cycle deve essere di 1/5 (ogni secondo di stimolazione deve essere seguito da 5 secondi di pausa) (1).

Bibliografia
1. Alfieri V.; La stimolazione elettrica funzionale (FES) e terapeutica (TES) nell’emiplegico e nel paraplegico - storia e basi razionali; Giornale Italiano di Medicina Riabilitativa, vol.7, n°2, 1993; pp.119-124. 2. Alfieri V.; La stimolazione elettrica terapeutica nel trattamento di neurolesioni centrali, dolore, scoliosi; Ghedini Editore 1990; pp.39-42.
3. Basaglia N., Lavezzi S., Salvadori T.; Le ortesi nella rieducaziione dell’emiplegico; Atti del 4° Corso di aggiornamento in riabilitazione neuromotoria 1989; pp.146-178. 4. Benaglia P.G.; Emiplegia: se l’omero scende e la spalla duole; Ricerca in Riabilitazione n°3 1995; pp.8-10. 5. Cossu M.; Elettroterapia - basi fisiologiche ed applicazioni cliniche; Ghedini Editore 1991; pp.25,65-66.
6. Formica M.M.; Trattato di neurologia riabilitativa; Vol.1, Marrapese Editore Roma 1985; p.491,494,495.
7. Giaquinto S.; La riabilitazione dell’ictus cerebrale; Marrapese Editore 1991; pp. 203-208, 385-411, 423, 428-432. 8. Johnstone M.;Riabilitazione domiciliare nell’apoplessia; Il Pensiero Scientifico Editore 1981; p.130. 9. Tosi C., Khanji B., Lavezzi S., Basaglia N.; Guida clinico-pratica all’utilizzo della stimolazione elettrica funzionale; Giornale Italiano di Medicina Riabilitativa, vol.7 n°2 1993; pp.148-150.

Aggiornamento 04/06/2010