Fisiatria.it

A cura del
Dr. Claudio Puglisi
Medico chirurgo
Specialista in fisiatria

La valutazione dell'edema è essenzialmente clinica basata cioè sull'ispezione e palpazione, quest'ultima espressa attraverso la valutazione di due parametri: la consistenza e la comprimibilità. Per consistenza si intende il grado di resistenza offerto dal tessuto alla pressione meccanica ed è l'espressione dell'evoluzione fibro-sclerotica del tessuto edematoso: la valutazione dell'operatore che la descrive, esprimendo l'edema come morbido, medio, o duro, è soggettiva e qualitativa.
L'altro parametro è la comprimibilità con la ricerca della fovea, depressione dopo digito-pressione, dovuta allo spostamento di fluido interstiziale intorno al punto di pressione: valutazione anch'essa soggettiva, perché la pressione applicata è arbitraria e la descrizione è soggettiva e qualitativa (edema molto, moderatamente, modestamente,scarsamente comprimibile).
I due parametri considerati si basano sulle proprietà visco-elastiche del tessuto sopra fasciale. Le fibre collagene ed elastiche, il fluido e la sostanza fondamentale, sotto forma di gel, composta innanzitutto da mucopolisaccaridi, si trovano nello spazio interstiziale. Queste componenti determinano la tonicità tissutale intesa come grado di resistenza del tessuto alla compressione meccanica: alta nel tessuto normale, perché alto il contenuto in mucopolissacaridi sotto forma di gel, bassa nell'edema ipoproteico, per la modificazione della sostanza basale che passa dalla forma gel alla forma sol, a causa della diluizione del fluido interstiziale,e variabile nel linfedema perché dipendente dallo stadio evolutivo, anche se la diminuita elsticità tissutale induce comunque una maggiore resistenza alla compressione.
La valutazione dell'edema è, dunque, soggettiva.
A questo si può ovviare attraverso l'uso del tonometro, uno strumento meccanico facile da usare ed utile per misurare la resistenza tissutale alla compressione e la sua variazione nel tempo.
Realizzato in Australia dalla Flinders Biomedical Engineering in collaborazione con Lymphoedema Assessment Clinic presso il Flinders Medical Centre, l'uso di questo strumento meccanico si deve a Clodius, Deak e Piller che lo utilizzarono nel 1976 per validare l'efficacia del trattamento farmacologico con benzopironi nel linfedema secondario dell'arto superiore (diminuita resistenza alla compressione post-terapia per diminuita componente fibrotica).
Chen la utilizzò per sottolineare la diminuita consistenza tissutale dopo realizzazione di anastomosi linfo-venose nel trattamento del linfedema cronico dell'arto superiore.
Lo strumento consiste di una base d'appoggio con un diametro di 60 mm., di un cilindro metallico (diametro di 10 mm.) al di sopra del quale si pone un peso di 200 gr. che induce l'approfondimento nel tessuto di un perno che fuoriesce dallla base (max profondità di applicazione 10 mm.) e di due quadranti di misurazione (uno interno che misura i millimetri ed uno esterno che misura i decimi ed i centesimi di millimetro).
Per quanto riguarda la metodica:
"   il tonometro viene inizialmente posto su una superficie piana per effettuare l'azzeramento manuale del quadrante esterno
"   lo strumento viene poi appoggiato sulla superficie cutanea dell'arto e sorretto in posizione verticale senza indurre pressione
"   con il paziente comodo, immobile e rilassato le rilevazioni vengono eseguite su punti markers degli arti a confronto, che devono essere costanti (arto superiore: 15 cm dalla piega palmare sulla superficie flessoria dell'avambraccio - arto inferiore: 15 cm. da terra sulla superficie mediale della gamba) e soprattutto stabili per la base del tonometro(inclinazione della base <20°)
"   l'operatore effettua la lettura dei quadranti ad intervalli prefissati (dopo 5" dall'applicazione e successivamente ogni 30" per 3')e registra i valori di approfondimento sa carta.
La prima fase a 5" dipende dalla deformazione del tessuto, mentre la fase 2 è legata allo spostamento del fluido interstiziel sotto il peso del tonometro.
E' possibile a questo punto valutare due parametri: il delta e l'ICT.
Il delta rappresenta la differenza di approfondimento del perno del tonometro, a 5" dall'applicazione, tra l'arto con linfedema e l'arto sano ed in base al valore ottenuto possiamo classificare la consistenza dell'edema:
"   morbida con valore >0,5 mm
"   media con valore compreso tra -0,5 mm e 0,5 mm
"   dura con valore <di -0,5 mm
Come si deduce dai dati, in presenza di fibrosi la resistenza alla compressione aumenta risultando una diminuita capacità di penetrazione tissutale del perno: questo parametro può modificarsi dopo il trattamento terapeutico che induce un ammorbidimento del tessuto fibrotico permettendo così un aumento della penetrazione tissutale.
L'indice di comprimibilità tissutale (ICT) rappresenta invece la differenza tra il valore di approfondimento nell'arto linfedematoso a 5"  e a 180". In base ai valori raggiunti possiamo descrivere l'edema come:
"   molto comprimibile > 1,5 mm
"   discretamente comprimibile < 1,5 mm
"   modestamente comprimibile < 1 mm
"   incomprimibile <0,5 mm
Queste, tuttavia, non sono misurazioni assolute: l'utilità si basa sul possibile confronto della resistenza alla compressione tra l'arto linfedematoso ed il contro laterale sano, sulla verifica del trattamento effettuato(farmacologico o fisico) e sulla possibilità di effettuare misurazioni nel tempo per monitorare i cambiamenti tissutali.
Il limite della metodica rispetto ad altre, come l'ecografia ad alta risoluzione con la quale siamo in grado di valutare ovunque la struttura del tessuto edematoso, è dato proprio dall'impossibilità di effettuare misurazioni in altre zone da quelle previste, pochè è impossibile un posizionamento stabile dello strumento.
La tonometria rimane comunque una metodica semplice ma precisa e ripetibile, importante nell'ambito dell'approccio clinico sia per monitorare l'effetto terapeutico che per seguire la progressione del linfedema, così come evidenziato dalla letteratura scientifica.



Da: La Riabilitazione , anno 2010/1 vol. XLII; M. Cestari, ambulatorio di linfoangiologia - "Centro Domus Gratiae" ASL 4 Terni  
   
05.10.2010